En ole kirjoittanut ettei omaa motivaatiota tarvita. Siellä näitä asiantuntijoiden
virallisissa hoitosuosituksissa käydään läpi.
Pikkuisen hymyilyttää, kun psykoterapeutti sanoo lääkehoitoa hakuammunnaksi, jota täytyy seurata pitkään ja tarkasti. Miksi? Koska Suomessa terapian tehoamista ei seurata eikä tilastoida.
Jotta tästä asiasta pystyy jotain ymmärtämään, niin aloitetaan ihan alusta. Tehoaako psykoterapia ja laajemmin terapia? Mihin se tehoaa? Miten tehoa mitataan?
Ensinnäkin, kuten jo sanottu, Suomessa ei tilastoida terapian vaikuttavuutta:
https://www.duodecimlehti.fi/duo15040 - "Psykoterapian haitat - ei vain ruusutarhaa" (2019) - kannattaa lukea heti kärkeen ja kokonaan, koska siellä on esitettynä myös perusteet siitä, mitä vaikuttavuus on.
"Tällä hetkellä psykoterapioiden tuloksia ei systemaattisesti eikä potilaskohtaisesti seurata juuri missään. Esimerkiksi Kelan kuntoutuspsykoterapian saajien määrä on kolminkertaistunut vuodesta 2007 (12 553 terapia-asiakasta) vuoteen 2017 (36 654 terapia-asiakasta), ja vuonna 2017 kuntoutuspsykoterapioiden kokonaiskustannukset olivat noin 67,4 miljoonaa euroa (37). Näiden potilaiden psykoterapioiden potilaskohtaista onnistumista Kela, kuten pääosin muutkin Suomessa psykoterapiaa kustantavat tahot, on seurannut psykoterapeuttien kirjoittamien laadullisten ja narratiivisten lausuntojen muodossa. Sen sijaan systemaattista ja vertailukelpoista potilaskohtaista seurantaa ei tietääksemme millään taholla ole ollut. Mitään potilaskohtaiseen seurantaan perustuvia lukuja esimerkiksi potilaiden kuntoutumisesta takaisin työelämään ei ole tietääksemme olemassa."
Kun todellista vaikuttavuutta ei tilastoida (toisin kuin lääkehoidossa), ollaan nk. vaikuttavuustutkimusten varassa.
Mitä vaikuttavuustutkimukset sanovat?
Esimerkkinä Huhn et al (2014):
https://slatestarcodex.com/blog_images/forestplotpaper.pdf
Tämä on nk. metatutkimus eli tulokset on johdettu muiden tutkimusten tuloksista. Tämä on hyvin tyypillistä psykologian tutkimuksissa, varsinkin juuri vaikuttavuustutkimuksissa.
Tämä on yksi niistä tutkimuksista, jotka ylle linkattu Duodecimin artikkeli listaa lähteikseen psykoterapian tehosta.
Voit katsoa tutkimuksen sivulta 4 taulukkoa erilaisista vaivoista ja kuinka niihin on tehonnut lääkkeet ja kuinka terapia. Tutkimus pääsee tulokseen, että (psyko)terapia on vaikuttavuudeltaan vähintään samaa luokkaa kuin lääkkeet, ja usein tehokkaampi ja parempi vaihtoehto, jopa kolme kertaa lääkehoitoa tehokkaampi!
Kaikki siis hyvin?
Muuten kyllä, mutta koko meta-analyysi on täyttä huuhaata. Se vertaa omenoita ja appelsiineja. Huhn et al itse asiassa tunnistaa tämän Conclusions-kappaleessaan, todeten, että heikkolaatuisimmat psykoterapian kontrolloidut kokeet antavat suurimmat vaikuttavuusluvut: kun analyysi tehdään pelkästään hyvälaatuisten tutkimusten pohjalta, vaikuttavuusluvut romahtavat.
Meille tavallisille pulliaisille tällainen arvio on mahdoton tehdä - ellet sitten ala kaivella, että kuinka nämä vaikuttavuusmittaukset tehdään. Sieltä paljastuu paitsi se, että valtaosa vaikuttavuustutkimuksesta on tehty huonosti, mutta kun katsoo vielä tarkemmin, niistä hyvistäkään on vaikea sanoa, että mitä ne oikeastaan mittaavat.
Homma alkaa purkautua, kun lukee Driessen et al (2015) paperin, joka koskettelee psykoterapian julkaisuvinoutumaa:
Background The efficacy of antidepressant medication has been shown empirically to be overestimated due to publication bias, but this has only been inferred statistically with regard to psychological treatment for depression. We assessed directly the extent of study publication bias in trials...
journals.plos.org
Driessen ottaa käsittelyyn USNIH:n rahoittamat kontrolloidut kokeen vuosilta 1972-2008. 55 rahoituspäätöksen saaneesta tutkimuksesta 13 ei koskaan julkaistu, 2 ei alkanut koskaan. Kun Driessen et al hankki käsiinsä julkaisematta jääneet tutkimukset, vaikuttavuus tippui 25%. Kyseistä tutkimusta arvosteltiin pienestä otannasta. Niinpä turvaudumme kättä pidempään:
Cuijpers et al (2018) tekee laajemman meta-analyysin:
Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression
Otsikko viittaa Eysenckiin, joka 1950-luvulla kysyi, että vaikuttaako psykoterapia yhtään mihinkään. Tässä tutkimuksessa käydään nyt läpi ihan kissojen ja koirien kanssa terapian vaikuttavuustutkimukset, niiden otoskoot, metodit, tavat kerätä aineisto (kysytäänkö terapeutilta vai potilaalta? Millä tavalla?), ja kun he pudottavat huonolaatuiset tutkimukset pois, niin ei niin yllättäen psykoterapian vaikuttavuus romahtaa alle kliinisen merkittävyyden (0.24).
Fordham et al (2021) ottaa saman asian käsittelyyn:
The evidence for cognitive behavioural therapy in any condition, population or context: a meta-review of systematic reviews and panoramic meta-analysis - PubMed
Cuijper et al huomasi, että 80% kaikesta psykoterapian vaikuttavuustutkimuksesta on liian huonosti tehtyä, että sitä saisi käyttää meta-analyyseissa. Fordham et al pääsee lähelle samaa (70%) ja pääsee lähelle samaa vaikuttavuutta.
Hohn et al (käyttäen vain hyvälaatuista tutkimusta), Cuijper et al ja Fordham et al kaikki tulevat siihen tulokseen, että psykoterapian vaikuttavuus on vähän vaivasta riippuen luokkaa 0.22-0.30, siinä rajoilla, että sitä voidaan pitää kliinisesti merkittävänä, ts. että se sulkisi pois terapiasta riippumattoman spontaanin parantumisen. On siis ihan päivänselvää, että Huhn et alin paperin vaikuttavuusluvut 0.70 - 0.90 ovat täysin vailla pohjaa.
Näissä tutkimuksissa on sen verran eroa, että Fordham et al sovelsi CBT:tä useaan vaivaan, Cuijpers et al sovelsi useita psykoterapian menetelmiä samaan vaivaan (masennus):
Cuijpers et al (2008):
APA PsycNet
Cuijpers et al (2013):
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/070674371305800702
"…There was no indication that 1 of the treatments was more or less efficacious, with the exception of interpersonal psychotherapy (which was somewhat more efficacious; d = 0.20) and nondirective supportive treatment (which was somewhat less efficacious than the other treatments; d = -0.13). The drop-out rate was significantly higher in cognitive-behavior therapy than in the other therapies, whereas it was significantly lower in problem-solving therapy. This study suggests that there are no large differences in efficacy between the major psychotherapies for mild to moderate depression."
Cuijpersilta kyselin sitten mailitse lisää tietoa aiheesta, ja siinä selvisi, että vaikuttavuus ei muutu ajan saatossa: 60-luvulla mitattiin terapialle sama vaikuttavuus kuin 2010-luvulla. Aivan uusimmissakin meta-analyyseissa käytetään surutta kokeita, jotka on tehty 60-70 -luvulla! Eli tekijät itsekin tuntuvat ajattelevan: "Terapia kuin terapia, vuosi kuin vuosi, mikään ei muutu."
Vaihtoehtoiset lähteet
Koska kontrolloitujen kokeiden tuloksiin on vaikea luottaa, jotkut ovat koettaneet etsiä vaihtoehtoisia lähteitä. Näistä esimerkkejä:
Have we overestimated the effectiveness of psychotherapy? | BPS (2017) - "One hundred and twenty-eight of the Tübingen students had completed some therapy and, compared to the other students, they showed negative changes in their personality in terms of higher scores in neuroticism, less extraversion and conscientiousness, as well as reductions in self-esteem, increases in depression, and less life satisfaction. It was a similar story for the older American adults who’d been in therapy: they showed negative changes in personality and other psychological outcomes."
Ei siis nyt ihan sitä, mitä terapiasta odotetaan...
Suicide Risk Falls Substantially After Talk Therapy | Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (2014) - tässä sentään päästään positiiviseen tulokseen! Eli Tanskassa on ollut terapiakeskus itsemurhaa yrittäneille, ja tässä on vertailuaineiston pohjalta saatu tulos, että terapiakeskus on vähentänyt uusintayrityksiä 25-30%!
Paitsi, että kun mennään avaamaan tutkimuksen numerot oikeiksi luvuiksi ja suhteutetaan aineistoon, huomataan, että terapiakeskuksen asiakkailla oli 13 uusintayritystä ja terveydenhuollon asiakkailla 17 uusintayritystä, eli johtopäätös vedetään mielettömän pienestä aineistosta, vaikka se ensin vaikuttaa massiiviselta (5678 terapiakeskuksen asiakasta, 17304 terveydenhuollon asiakasta).
Miksi?
Tämä, että psykoterapialla ei ole vaikuttavuuseroja vastaa tätä: Yksi menee lääkärille valittamaan päänsärkyä, toinen vatsakipua ja kolmas murtunutta kättä. Toinen lääkäri määrää kaikille vaivaan buranaa, toinen mobilaattia - ja ne molemmat auttavat näihin vaivoihin yhtä hyvin!
Mitä asiasta sanoo kenttä?
Scott Miller avaa asiaa:
Psychotherapy and the Cure for the Common Cold (2016)
Psykoterapia on kuumaa kaakaota ja ylle kääritty peitto nuhakuumeeseen. Hän myös sanoo suoraan sen, mitä psykoterapian oppaissa ja virallisissa yhteyksissä ei sanota: psykoterapian vaikuttava aine on terapeutti itse - ei menetelmä.
Psykoterapian tutkimus, kehitys ja mittaus kuitenkin keskittyy pääosin kahteen tekijään: "Treatment Differences" (eli kehitetään interventio-menetelmiä kuten CBT) ja "Adherence to protocol" (eli kehitetään käsikirjoja, kuinka terapeutin pitäisi menetellä missäkin tapauksessa). Millerin mukaan näillä ei ole vaikuttavuuteen juuri mitään virkaa, kuten sivulla olevasta kaaviosta näkee.
Psykoterapian kehityksellä tähdätään siis sellaiseen "Kalle Kotipsykiatriin", jossa ennalta määrättyä protokollaa noudattamalla hoidetaan mielenterveysongelmia. Siltä varalta, että Jonnet ei tiedä:
Kalle Kotipsykiatri – Wikipedia
Valkonen et al (2011): "Psykoterapia Suomessa":
Kannattaa todella lukea! Täällä tulee hyvin esille se, kuinka ongelmat ovat hoitoonohjauksessa: yleisesti 60% terapeuteista ja 90% kognitiivista käyttäytymisterapiaa antavista sanoi, että heille lähetetään ihmisiä, joita ei voi hoitaa.
Kentän mielipide on tämä: "Näyttöön perustuvien tutkimusten mukaan terapiasuuntaus näyttelee paljon pienempää roolia (n. 10 %) kuin terapeutin ja asiakkaan välinen suhde (n. 90 %)"
Siis miksi helvetissä?
Olen yrittänyt löytää järjellisiä syitä sille, miksi psykoterapiaa edelleen kuitenkin pidetään vaikkapa käypä hoito -suosituksissa. Yksi mahdollinen syy on Kela, joka korvaa ainoastaan psykoterapian, ei muita terapiamuotoja. Kyseessä voi olla myös tietynlainen omasta asemasta kiinni pitäminen: psykoterapiaa on ajateltu sellaiseksi terapian muodoksi, jota kuka tahansa aiheeseen koulutettu ihminen pystyy tarjoamaan vähän kuin masennuslääkettä. Psykoterapia on tekijöilleen - terapeutit, psykoterapian tutkijat ja kehittäjät - heidän elinkeinonsa.
Toivottavasti selvensi tilannetta.
